別記　様式第４号(第９条関係)

五泉市放任果樹伐採補助金実績報告書

　　年　　月　　日

五泉市長　様

申請者　事業主体名　　　　　　　　　　　　　　　　

住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け五環第　　　　号で交付決定通知のあった五泉市放任果樹伐採補助事業が完了したので、五泉市放任果樹伐採補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり実績を報告します。

記

１　交付決定額　　　　　　　　金　　　　　　　　　円　

２　補助事業完了年月日　　　　　年　　月　　日

３　添付書類
　（１）事業の実績（領収書の写し、実施前後の写真等）
　（２）事業報告書
　（３）収支決算書
　（４）その他