別記第１号様式（第２条関係）
墓地等経営許可申請書
　　　年　　　月　　　日
五泉市長　　　　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
〔法人にあっては、名称及び代表者の氏名〕
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり墓地（納骨堂・火葬場）を経営したいので、墓地、埋葬等に関する法律第10条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
墓地等の名称		
墓地等の所在地	五泉市	
墓　　地	地目		地積	㎡	
	墓所面積	㎡	区画数		
納骨堂	敷地	地目		地積	㎡	
	建物	構造		延べ面積	㎡	
	納骨設備数				個	
火葬場	敷地	地目		地積	㎡	
	建物	構造		延べ面積	㎡	
	火葬炉	種類		炉数	基	
申請理由		
工事着手予定年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
工事完了予定年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	

添付資料
　１　墓地等の所在地及び付近の略図
　２　墓地等の所在地の更正図及び敷地の図面
　３　墓地等の所在地の登記事項証明書
　４　墓地の経営の許可を受けようとする場合は、利用計画図及び利用予定者名簿
　５　納骨堂又は火葬場の経営の許可を受けようとする場合は、建物の図面及び設計仕様書
　６　墓地等の所在地が借地である場合は、その所有者の承諾書
　７　墓地等の設置について、他の法令により許可等を受ける必要がある場合は、当該許可等を受けていることを証する書類の写し
　８　申請者が法人の場合は、次に掲げる書類
　　(１)　法人の登記事項証明書
　　(２)　定款又は寄付行為
　　(３)　許可申請に関して意思決定をした旨を証する書類
　９　墓地造成又は納骨堂の建設を行う場合は、事業計画書、資金計画書及び墓地等管理規則
　10　墓地等の隣接土地所有者及び地元町内会長の承諾書
　11　その他市長が必要と認める書類