別記第２号様式（第３条関係）
墓地等変更（廃止）許可申請書
　　　年　　　月　　　日
五泉市長　　　　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
〔法人にあっては、名称及び代表者の氏名〕
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり墓地（納骨堂・火葬場）を変更（廃止）したいので、墓地、埋葬等に関する法律第10条第２項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
		
	五泉市	
許　可　年　月　日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変　更　の　場　合	変　更　事　項	（変更前）	（変更後）	
				
	変　更　理　由		
	工事着手予定年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	工事完了予定年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
廃止の場合	廃　止　理　由		
	廃止予定年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	

添付資料
　１　変更の場合にあっては、次に掲げる書類
　　　(１)　変更後の墓地の区域又は納骨堂若しくは火葬場の施設の図面
　　　(２)　墓地等の所在地及び付近の略図
　　　(３)　墓地等の所在地の更正図及び敷地の図面
　　　(４)　墓地等の所在地の登記事項証明書
　　　(５)　墓地の変更の許可を受けようとする場合は、利用計画図及び利用予定者名簿
　　　(６)　納骨堂又は火葬場の変更の許可を受けようとする場合は、建物の図面及び設計仕様書
　　　(７)　墓地等の所在地が借地である場合は、その所有者の承諾書
　　　(８)　墓地等の設置について、他の法令により許可等を受ける必要がある場合は、当該許可等を受けていることを証する書類の写し
　　　(９)　申請者が法人の場合は、次に掲げる書類
　　　　　ア　法人の登記事項証明書
　　　　　イ　定款又は寄付行為
　　　　　ウ　許可申請に関して意思決定をした旨を証する書類
　　　(10)　墓地造成又は納骨堂の建設を行う場合は、事業計画書、資金計画書及び墓地等管理規則
　　　(11)　墓地等の隣接土地所有者及び地元町内会長の承諾書
　　　(12)　その他市長が必要と認める書類
　２　廃止の場合にあっては、次に掲げる書類
　　　(１)　墓地等の所在地の登記事項証明書
　　　(２)　改葬を行う必要がある場合は、改葬許可証の写し又は改葬が完了したことを証する書類
　　　(３)　その他市長が必要と認める書類