別記様式第７号（第１０条関係）

    　年　月　日　

  五泉市長　　様

申請者住所
氏名又は代表者氏名　　　　　　　　　　　印

五泉市有害鳥獣捕獲担い手緊急確保事業補助金請求書

金　　　　　　　円

　　　　年　月　日付け五環第　　号により補助金の確定通知を受けた狩猟免許取得補助金として、請求します。

振込先	
金融機関名		
口座種別	普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義