登録事項変更・廃止届出書
あて先　施設管理者
申請年月日　　　　　年　　月　　日

署名欄　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第６条
　五泉市公共施設予約システムの運用等に関する規則　　　　の規定により、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第７条
　　　事項に変更が生じた
登録　　　　　　　　　　　ので届け出ます。
　　　を廃止したい

登録事項変更届の場合は、変更の生じた事項について記入してください。	
利　用　者　ID		
届　出　区　分	　　　　　□　変更　　　　　　　□　廃止	
変更前登録事項	登録区分	　　　　　□　個人　　　　　　　□　団体	
	団体名※		
	氏名（団体の場合は代表者）	　	
	住所（団体の場合は代表者）	〒　　　―	
	電話番号（団体の場合は代表者）	　　　　　　　　　―　　　　　　―	
	メールアドレス（団体の場合は代表者）		
	連絡者氏名※	　	
	連絡者住所※	〒　　　―	
	連絡者電話番号※	　　　　　　　　　―　　　　　　―	
	連絡者メールアドレス※	　	
	勤務先/学校名等		
	勤務先/学校名等住所	〒　　　―	
変更後登録事項	登録区分	　　　　　□　個人　　　　　　　□　団体	
	団体名※		
	氏名（団体の場合は代表者）	　	
	住所（団体の場合は代表者）	〒　　　―	
	電話番号（団体の場合は代表者）	　　　　　　　　　―　　　　　　―	
	メールアドレス（団体の場合は代表者）		
	連絡者氏名※	　	
	連絡者住所※	〒　　　―	
	連絡者電話番号※	　　　　　　　　　―　　　　　　―	
	連絡者メールアドレス※	　	
	勤務先/学校名等		
	勤務先/学校名等住所	〒　　　―	

※印の項目は団体の場合のみ記入。