高齢福祉関係
介護保険関係
要介護(支援)認定関係
介護保険［要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定］申請書 (PDFファイル: 59.3KB)
介護保険［要介護認定・要支援認定区分変更］申請書 (PDFファイル: 57.4KB)
介護保険 要介護認定・要支援認定取り下げ書 (PDFファイル: 61.9KB)
在宅サービス関係
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 75.2KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 90.4KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型用） (PDFファイル: 100.2KB)
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 54.6KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 54.2KB)
負担軽減関係
委任状(高額介護サービス費の支給申請用) (PDFファイル: 40.9KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (PDFファイル: 77.4KB)
社会福祉法人等による利用者負担軽減対象確認申請に係る収入等申出書 (PDFファイル: 205.7KB)
訪問介護利用者負担額減額申請書（市単） (PDFファイル: 88.4KB)
高齢者の税控除関係
障害者控除対象者認定依頼書 (PDFファイル: 164.9KB)
おむつ代医療費控除対象確認依頼書 (PDFファイル: 38.6KB)
介護保険関連通知送付先変更申請
介護保険関連通知送付先変更申請書 (PDFファイル: 194.5KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書
介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 69.4KB)
事業所向け
いきいき福祉関係
五泉市高齢者等見守りネットワーク事業協力事業者同意書兼登録書 (PDFファイル: 69.5KB)
高齢者・障害者向け安心住まいる整備補助事業補助金交付申請書 (PDFファイル: 127.4KB)
高齢者・障害者向け安心住まいる整備補助事業実績報告書 (PDFファイル: 76.5KB)
高齢者・障害者向け安心住まいる整備補助事業補助金交付請求書 (PDFファイル: 71.7KB)
高齢者・障害者等雪下ろし援助事業助成申請書 (PDFファイル: 97.2KB)
総合事業関係
サービス事業関係手続様式
総合事業サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 78.7KB)
五泉市総合事業実施要綱 (PDFファイル: 163.6KB)
五泉市版介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタ（～H30年9月） (CSVファイル: 11.1KB)
五泉市版介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタ（H30年10月～） (CSVファイル: 25.4KB)
五泉市版介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタ（R1.10月～） (CSVファイル: 38.9KB)
令和元年10月以降サービス提供の算定に係るサービスコード等
A2訪問型サービス（独自）サービスコード表 (PDFファイル: 71.4KB)
A6通所型サービス（独自）サービスコード表 (PDFファイル: 83.7KB)
「地域支援事業の実施について」一部改正について 抜粋 (PDFファイル: 850.2KB)
契約書関係
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント契約書 (PDFファイル: 160.2KB)
介護予防支援業務・介護予防ケアマネジメント委託契約書 (PDFファイル: 137.2KB)
介護予防事業委託契約解除届出書 (PDFファイル: 53.9KB)
指定申請様式
指定（更新）申請書（様式1） (PDFファイル: 102.7KB)
廃止・休止・再開届出書（様式3） (PDFファイル: 53.8KB)
宿泊サービスの開始等届出書（様式4） (PDFファイル: 96.8KB)
- この記事に関するお問い合わせ先
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五泉市役所 高齢福祉課
郵便番号959-1692
新潟県五泉市太田1094番地1
電話番号：0250-43-3911（代表） ファックス：0250-43-0417
最終更新日：2020年04月22日