高齢福祉関係
介護保険関係
要介護(支援)認定関係
(新)介護保険[要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定]申請書 (Wordファイル: 19.7KB)
(新)介護保険[要介護認定・要支援認定区分変更]申請書 (Wordファイル: 19.6KB)
介護保険[要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定]申請書 (Wordファイル: 19.6KB)
介護保険[要介護認定・要支援認定区分変更]申請書 (PDFファイル: 109.6KB)
介護保険 要介護認定・要支援認定取り下げ書 (PDFファイル: 61.9KB)
在宅サービス関係
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 83.3KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 89.9KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型用) (PDFファイル: 108.4KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い用) (PDFファイル: 54.2KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用) (PDFファイル: 136.5KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了報告書(受領委任払い用) (PDFファイル: 87.3KB)
住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 55.0KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い用) (PDFファイル: 54.6KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用) (PDFファイル: 130.6KB)
負担軽減関係
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (PDFファイル: 179.9KB)
委任状(高額介護サービス費の支給申請用) (PDFファイル: 40.9KB)
高齢者の税控除関係
障害者控除対象者認定依頼書 (PDFファイル: 164.9KB)
おむつ代医療費控除対象確認依頼書 (PDFファイル: 38.6KB)
介護保険関連通知送付先変更申請
介護保険関連通知送付先変更申請書 (PDFファイル: 194.5KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書
介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 69.4KB)
事業所向け
指定申請様式
新規申請、更新申請の様式については、高齢福祉課介護保険係までお問い合わせください。
廃止・休止・再開届出書(様式3) (PDFファイル: 81.5KB)
指定辞退届出書(様式4) (PDFファイル: 61.2KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 46.0KB)
体制等状況一覧表(地域密着型) (Excelファイル: 85.1KB)
体制等状況一覧表(居宅介護支援) (Excelファイル: 168.7KB)
体制等状況一覧表(介護予防) (Excelファイル: 87.0KB)
いきいき福祉関係
五泉市高齢者等見守りネットワーク事業協力事業者同意書兼登録書 (PDFファイル: 69.5KB)
高齢者・障害者向け安心住まいる整備補助事業補助金交付申請書 (PDFファイル: 127.4KB)
高齢者・障害者向け安心住まいる整備補助事業実績報告書 (PDFファイル: 76.5KB)
高齢者・障害者向け安心住まいる整備補助事業補助金交付請求書 (PDFファイル: 64.3KB)
高齢者・障がい者等世帯雪おろし援助事業助成申請書 (PDFファイル: 68.6KB)
総合事業関係
単位数表マスタ
五泉市版介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタ(R4.10月~) (CSVファイル: 52.1KB)
五泉市版介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタ(R4.4月~) (CSVファイル: 51.8KB)
五泉市版介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタ(R3.4月~) (CSVファイル: 51.8KB)
令和4年10月以降サービス提供の算定に係るサービスコード等
A2訪問型サービス(独自)サービスコード表(R4.10~) (PDFファイル: 66.6KB)
A6通所型サービス(独自)サービスコード表(R4.10~) (PDFファイル: 87.5KB)
介護予防ケアマネジメントサービスコード表(R4.10~) (PDFファイル: 37.2KB)
令和4年4月以降サービス提供の算定に係るサービスコード等
A2訪問型サービス(独自)サービスコード表(R4.4~) (PDFファイル: 65.1KB)
A6通所型サービス(独自)サービスコード表(R4.4~) (PDFファイル: 86.5KB)
介護予防ケアマネジメントサービスコード表(R4.4~) (PDFファイル: 37.2KB)
令和3年4月以降サービス提供の算定に係るサービスコード等
A2訪問型サービス(独自)サービスコード表(R3.4~) (PDFファイル: 72.8KB)
A6通所型サービス(独自)サービスコード表(R3.4~) (PDFファイル: 95.0KB)
介護予防ケアマネジメントサービスコード表(R3.4~) (PDFファイル: 44.9KB)
指定申請様式
指定申請・更新申請 付表(訪問型サービス) (Excelファイル: 41.1KB)
指定申請・更新申請 付表(通所型サービス) (Excelファイル: 45.4KB)
五泉市介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者の指定等に関する要綱 (PDFファイル: 166.4KB)
変更の届出が必要な事項 (PDFファイル: 430.2KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- この記事に関するお問い合わせ先
-
五泉市役所 高齢福祉課
郵便番号959-1692
新潟県五泉市太田1094番地1
電話番号:0250-43-3911(代表) ファックス:0250-43-0390
最終更新日:2022年11月21日