高齢福祉関係

介護保険関係

要介護(支援)認定関係

（新）介護保険［要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定］申請書 (Wordファイル: 19.7KB)

（新）介護保険［要介護認定・要支援認定区分変更］申請書 (Wordファイル: 19.6KB)

介護保険［要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定］申請書 (Wordファイル: 19.6KB)

介護保険［要介護認定・要支援認定区分変更］申請書 (PDFファイル: 109.6KB)

委任状 (Wordファイル: 27.5KB)

介護保険 要介護認定・要支援認定取り下げ書 (PDFファイル: 61.9KB)

有効期間延長申出書 (PDFファイル: 71.0KB)

在宅サービス関係

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 83.3KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 89.9KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型用） (PDFファイル: 108.4KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い用) (PDFファイル: 54.2KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用) (PDFファイル: 136.5KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了報告書(受領委任払い用) (PDFファイル: 87.3KB)

住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 55.0KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い用) (PDFファイル: 54.6KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用) (PDFファイル: 130.6KB)

負担軽減関係

負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 180.5KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (PDFファイル: 179.9KB)

委任状(高額介護サービス費の支給申請用) (PDFファイル: 40.9KB)

高齢者の税控除関係

障害者控除対象者認定依頼書 (PDFファイル: 164.9KB)

おむつ代医療費控除対象確認依頼書 (PDFファイル: 38.6KB)

介護保険関連通知送付先変更申請

介護保険関連通知送付先変更申請書 (PDFファイル: 194.5KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 69.4KB)

事業所向け

過誤申立書 (Excelファイル: 49.5KB)

指定申請様式

変更届出書（様式2） (PDFファイル: 95.6KB)

廃止・休止・再開届出書（様式3） (PDFファイル: 81.5KB)

指定辞退届出書（様式4） (PDFファイル: 61.2KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 46.0KB)

体制等状況一覧表（地域密着型） (Excelファイル: 85.1KB)

体制等状況一覧表（居宅介護支援） (Excelファイル: 168.7KB)

体制等状況一覧表（介護予防） (Excelファイル: 87.0KB)

いきいき福祉関係

五泉市高齢者等見守りネットワーク事業協力事業者同意書兼登録書 (PDFファイル: 69.5KB)

高齢者・障害者向け安心住まいる整備補助事業補助金交付申請書 (PDFファイル: 127.4KB)

高齢者・障害者向け安心住まいる整備補助事業実績報告書 (PDFファイル: 76.5KB)

高齢者・障害者向け安心住まいる整備補助事業補助金交付請求書 (PDFファイル: 64.3KB)

高齢者・障がい者等世帯雪おろし援助事業助成申請書 (PDFファイル: 68.6KB)

総合事業関係

単位数表マスタ

五泉市版介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタ（R4.10月～） (CSVファイル: 52.1KB)

五泉市版介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタ（R4.4月～） (CSVファイル: 51.8KB)

五泉市版介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタ（R3.4月～） (CSVファイル: 51.8KB)

A2訪問型サービス（独自）サービスコード表（R4.10～） (PDFファイル: 66.6KB)

A6通所型サービス（独自）サービスコード表（R4.10～） (PDFファイル: 87.5KB)

介護予防ケアマネジメントサービスコード表（R4.10～） (PDFファイル: 37.2KB)

A2訪問型サービス（独自）サービスコード表（R4.4～） (PDFファイル: 65.1KB)

A6通所型サービス（独自）サービスコード表（R4.4～） (PDFファイル: 86.5KB)

介護予防ケアマネジメントサービスコード表（R4.4～） (PDFファイル: 37.2KB)

A2訪問型サービス（独自）サービスコード表（R3.4～） (PDFファイル: 72.8KB)

A6通所型サービス（独自）サービスコード表（R3.4～） (PDFファイル: 95.0KB)

介護予防ケアマネジメントサービスコード表（R3.4～） (PDFファイル: 44.9KB)

指定申請様式

指定申請書 (Excelファイル: 24.6KB)

指定申請・更新申請 付表（訪問型サービス） (Excelファイル: 41.1KB)

指定申請・更新申請 付表（通所型サービス） (Excelファイル: 45.4KB)

変更届出書 (Excelファイル: 20.0KB)

再開届出書 (Excelファイル: 18.9KB)

廃止・休止届出書 (Excelファイル: 21.1KB)

指定更新申請書 (Excelファイル: 22.6KB)

五泉市介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者の指定等に関する要綱 (PDFファイル: 166.4KB)

変更の届出が必要な事項 (PDFファイル: 430.2KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 77.5KB)

体制届 添付書類一覧 (PDFファイル: 436.5KB)