介護保険制度の住宅改修・福祉用具購入申請手続き

住宅改修費支給（介護予防住宅改修費支給）

住宅を改修した際に20万円を上限に改修費用が支給されます。原則として、自己負担は1割~3割です。介護保険の被保険者で、要介護（要支援）認定を受けている方が居住している住宅が対象です。

対象工事

対象工事の詳細
種類	内容
1.手すりの取付け	廊下、便所、浴室、玄関等に設置するもの。取付けのための壁の下地補強等も含みます。
2.床段差の解消	居室、廊下、便所、浴室、玄関等の各室間の床の段差および玄関から道路までの通路等の段差を解消するためのもの。
3.滑りの防止及び移動の円滑化等のための床材の変更	床材を畳から木、ビニール系の転倒しにくい、つまづきにくいものへの変更する工事。附帯工事として下地の補強や根太の補強等も含みます。
4.引戸等への扉の取替え	扉全体の変更（開き戸を引き戸、折れ戸、アコーディオンカーテンへの取替え）、ドアノブの変更、戸車の設置。
5.洋式便器等への取替え	和式便器を洋式便器に取替る工事等で、便器の取替等に伴う給排水工事（水洗化又は簡易水洗化に係るものを除く）・床材の変更等を含みます。

手続き関係書類

工事を始める前と完了した後に、それぞれ次の書類が必要になります。

手続き関係書類の詳細
書類	内容	事前提出
1.住宅改修費支給申請書	被保険者本人又はその家族等が記入します。改修費を振込む口座の名義人が、被保険者と異なる場合は、委任状（申請書左下）の記入が必要です。	必要
2.住宅改修が必要な理由書	被保険者が住宅改修を必要とする理由や必要な改修内容を主に介護支援専門員（ケアマネージャー）などが記入します。	必要
3.見積書	工事を行う箇所・内容及び規模を明記し、材料費・施工費・諸経費等を適切かつ明確に区分したものとします。また、対象外の工事費が記入されている場合、対象部分の工事費を算出方法が分かるようにして併記するか、対象部分を抜き出して別に作成する等分かりやすいように記入して下さい。（○○一式等の記入は避けて下さい）	必要
4.簡易図	工事を行う箇所・内容の簡単な図面	必要
5.領収書（コピー可）	領収書の金額は、住宅改修費の支給対象とならない金額を含めたものでもかまいません。ただし、この場合は住宅改修費の支給対象となる金額の算出方法を工事費内訳書に明示する必要があります。	不要
6.工事費内訳書	見積書の欄を参照して下さい。金額は、領収書と同額のものとして下さい。見積書と内容、金額が変わらない場合は不要です。	不要
7.改修前写真	写真には必ず日付を入れて下さい。カメラに日付を入れる機能がない場合、被写体の脇に日付を記入した黒板や紙を置いて撮影して下さい。	必要
8.完了写真	写真には必ず日付を入れて下さい。カメラに日付を入れる機能がない場合、被写体の脇に日付を記入した黒板や紙を置いて撮影して下さい。	不要
9.住宅改修承諾書	改修を行う住宅の所有者が、当該被保険者と異なる場合は所有者の承諾書（申請書中央）が必要です。	不要

1～4および7、9は、工事を始める前に提出する書類です。
3～6は、住宅改修を行う施工業者が用意または記入する書類です。ただし、この書類に関しての経費は住宅改修費の支給対象とはなりません。

(注意1)事前の申請が必要になります。
(注意2)改修前に担当ケアマネージャー又は地域包括支援センターに必ず相談してください。

住宅改修必要書類様式

1.住宅改修-支給申請書（償還払い用） (PDFファイル: 54.2KB)

2．住宅改修－支給申請書（受領委任払い用） (PDFファイル: 136.5KB)

3．住宅改修ー住宅改修承諾書（賃借用） (PDFファイル: 45.4KB)

4.住宅改修－理由書 (Excelファイル: 55.0KB)

5.住宅改修－工事費内訳書 (Excelファイル: 44.0KB)

6.住宅改修－写真貼付用紙 (Excelファイル: 29.5KB)

7.住宅改修－取り下げ書 (Excelファイル: 32.5KB)

8．住宅改修－受領委任払い完了報告書 (PDFファイル: 87.3KB)

福祉用具購入費支給（介護予防福祉用具購入費支給）

福祉用具を指定された事業所から購入した際に、同年度で10万円を上限に購入費用が支給されます。自己負担は1割～3割です。

購入の対象となる福祉用具

腰掛便座（ポーターブルトイレ、補高便座など）
特殊尿器
入浴補助用具（浴槽用手すり、浴槽内いす、入浴台など）
簡易浴槽
移動用リフトのつり具の部分

(注意)購入する場合は、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業者を利用しないと、保険の対象とはなりません。

支給申請

申請をする際には次の書類を高齢福祉課介護保険係へ提出してください。

福祉用具購入費支給申請書
福祉用具販売事業所が発行した領収証
購入した福祉用具のパンフレット（コピーでも可）

福祉用具必要書類様式

1．福祉用具－支給申請書（償還払い用） (PDFファイル: 54.6KB)

2．福祉用具－支給申請書（受領委任払い用） (PDFファイル: 130.6KB)

受領委任払いの事業者の登録（事業者用）

「受領委任払い」とは、利用者が費用の1割～3割相当額を施工事業者に支払った後、9割～7割相当額を施工事業者が市から受領する制度です。利用限度額を超えた金額については、全額自己負担となります。必ず事前の申請が必要です。
受領委任払い制度を取り扱うためには、事前に五泉市への登録が必要となります。登録を希望する事業所は1～3の書類を高齢福祉課介護保険係へ提出してください。
また、登録後に事業者の所在地や名所等に変更のあった場合には4の書類を、登録の廃止・休止・再開・登録辞退を希望する場合には5の書類を提出してください。

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