五泉応援団加入申込フォーム

五泉応援団加入申込フォームの表組みです。

名前	入力例）五泉 太郎 (入力必須)
フリガナ	入力例）ゴセン タロウ (入力必須)
郵便番号	入力例）959-1692 (入力必須)
住所1	入力例）新潟県五泉市太田1094-1 (入力必須)
住所2	入力例）ごせんマンション 201号室
電話番号	入力例）0250-43-3911 ※日中ご連絡がつく電話番号をご入力ください。 (入力必須)
メールアドレス	入力例）example@example.jp (入力必須) 確認のため、再度入力してください。
出身地区	(入力必須) 五泉地区川東地区巣本地区橋田地区新関地区 村松地区菅名地区大蒲原地区十全地区川内地区 五泉市以外
【五泉市出身の方】出身中学校	入力例）五泉中学校
【五泉市出身の方】中学校卒業年	入力例）平成2年
【加入条件3に該当する方】推薦者の方のお名前	※加入条件3：五泉市にゆかりや愛着ある者として会員から推薦があった者であって事務局が認めたもの