菜の花畑アンケートフォーム

こちらは、菜の花畑に関するアンケート専用フォームです。

下記フォームに氏名等を入力のうえ、アンケートに回答いただき、最後に「確認画面に進む」を押してください。

アンケートに回答いただいた方の中から抽選で素敵なプレゼントが当たります！

菜の花畑アンケートフォームの表組みです。
氏名

入力例）五泉 太郎

(入力必須)
フリガナ

入力例）ゴセン タロウ

(入力必須)
メールアドレス

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確認のため、再度入力してください。
【1】年齢を選択してください。

(入力必須)
【2】性別を選択してください。

(入力必須)
【3】お住まいの地域を選択してください。

(入力必須)
【4】五泉市の菜の花畑を知ったきっかけを選択してください。

(入力必須)
【5】実際に菜の花畑を見てみて、知人に紹介したいと思いましたか。

(入力必須)